研究免疫抑制治療

■激素快速減量或撤除的研究

皮質(zhì)激素作為免疫抑制方案中的一種藥物，在器官-移植研究中已被長期應(yīng)用，但患者長期使用皮質(zhì)激素可使其心血管疾病、感染性疾病及骨質(zhì)疏松等發(fā)病風(fēng)險增加，還可使兒童的生長以及接受器官-移植者的腎上腺皮質(zhì)功能受到抑制。對于這一問題，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院腎臟移植中心王祥慧教授指出，雖然同種器官-移植后皮質(zhì)激素的快速減量或撤除，已經(jīng)成為國際器官-移植領(lǐng)域中免疫抑制劑應(yīng)用的新趨勢，但如何預(yù)防在皮質(zhì)激素快速減量或撤除后出現(xiàn)的急性排斥反應(yīng)，即如何調(diào)控免疫抑制方案中其它免疫抑制藥物的劑量及血藥濃度，仍是應(yīng)當(dāng)十分重視的問題。

王祥慧教授介紹，瑞金醫(yī)院腎臟移植中心對應(yīng)用三聯(lián)免疫抑制方案——即微乳化環(huán)孢素A（cyclosporine microemulsion，Neoral）＋霉酚酸酯＋潑尼松（Pred）方案的208例同種異體腎移植患者，采用C2（服用微乳化環(huán)孢素A兩小時后血液中的濃度指標(biāo)）目標(biāo)濃度調(diào)控皮質(zhì)激素快速減量或撤除的研究效果及患者近期（6個月）預(yù)后進行了分析。研究結(jié)果表明，減少移植腎急性排斥反應(yīng)并降低移植術(shù)后近期肺部感染率的重點是調(diào)控免疫抑制劑。在三聯(lián)免疫抑制方案中，調(diào)控C2是重要環(huán)節(jié)——術(shù)后早期C2達到目標(biāo)濃度，可使移植術(shù)后早期皮質(zhì)激素快速減量或撤除，使患者移植術(shù)后初期（3個月內(nèi)）累積的皮質(zhì)激素量顯著減少，有助于降低移植術(shù)后的近期肺部感染率。但是，該方法的中遠期效果還有待進一步研究。

■活體移植可用環(huán)孢素A方案

來自華西醫(yī)科大學(xué)附屬第-一醫(yī)院的盧一平教授介紹，在美國，活體移植已經(jīng)占腎移植總數(shù)的40％以上。最近，國外學(xué)者對美國1998年～2000年間接受活體腎移植患者應(yīng)用他克莫司（Tacrolimus）或環(huán)孢素A（CsA）免疫抑制方案的效果和醫(yī)療費用，進行了對比研究。研究中采用的免疫抑制方案有四種，分別為：他克莫司＋霉酚酸酯（MMF）＋類固醇（1064例）；環(huán)孢素A＋類固醇（311例）；環(huán)孢素A＋硫唑嘌呤（Aza）＋類固醇（279例）；環(huán)孢素A＋霉酚酸酯＋類固醇（1854例）。

研究結(jié)果顯示，與他克莫司＋霉酚酸酯＋類固醇方案組相比，接受活體腎移植的患者采用環(huán)孢素A＋霉酚酸酯＋類固醇方案，在移植術(shù)后兩年內(nèi)，移植物的存活率優(yōu)于前者，而且醫(yī)療費用較低。對于未接受誘導(dǎo)治療的患者，環(huán)孢素A＋霉酚酸酯＋類固醇的優(yōu)勢尤為明顯。但是，與接受誘導(dǎo)治療的患者相比，該方案沒有呈現(xiàn)顯著優(yōu)勢。在接受誘導(dǎo)治療的患者中，環(huán)孢素A＋類固醇方案（不含硫唑嘌呤或霉酚酸酯）獲得的結(jié)果，優(yōu)于他克莫司＋霉酚酸酯＋類固醇方案。

■關(guān)注腎移植后新發(fā)糖尿病

心血管疾病是腎移植術(shù)后的重要死亡原因。據(jù)解-放軍總醫(yī)院敖建華教授介紹，腎移植術(shù)后患者心血管事件的發(fā)生率是普通人群的兩倍。其中，腎移植術(shù)后新發(fā)糖尿病是最重要的危險因素，它可導(dǎo)致移植物功能降低和失活風(fēng)險增加，使接受腎移植者的死亡風(fēng)險增加87%。標(biāo)準的免疫抑制治療（如他克莫司和環(huán)孢素A等）是腎移植后糖尿病發(fā)生的最主要原因，但不同的免疫抑制劑導(dǎo)致糖尿病的風(fēng)險是不同的。循證醫(yī)學(xué)證實，腎移植術(shù)后，他克莫司導(dǎo)致新發(fā)糖尿病的風(fēng)險要比環(huán)孢素A高4～5倍，該藥可使腎移植術(shù)后發(fā)生糖尿病的風(fēng)險增加53％。對此，研究要識別和監(jiān)測糖尿病危險因素，調(diào)整免疫治療方案，盡快減少類固醇的應(yīng)用劑量。

對于使用他克莫司過程中新發(fā)糖尿病的患者，尤其是對于口服降糖藥已難以控制血糖水平，或需要注射胰島素的患者，應(yīng)考慮讓其改用環(huán)孢素A。對于在使用環(huán)孢素A時發(fā)生糖尿病的患者，加用增殖抑制劑或增加其劑量，以將環(huán)孢素A的用量減至最-低，可能是有效的方法。